ООО «НОЭЛСИ» инновационная производственно-торговая компания
Опись документов

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что , в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган – Федеральную службу по надзору в сфере здравоохраненияпринял от соискателя лицензии (лицензиата) «_____» ______________200___ г. за № _________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть)

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно

представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)

2.

*Копии учредительных документов

3

*Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

4.

*Копия, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности

5.

* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)

6.

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности

7.

*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности

8.

*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.

9.

*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности

10.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

*копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:

Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат)

Должность сотрудника Департамента

Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель,

Фамилия

Представитель соискателя лицензии

По доверенности № _______

Имя

Фамилия

Отчество

Имя

Отчество

М.П.