Заявление на лицензирование

Регистрационный номер

от

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица; 
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан

(наименование органа, выдавшего 
документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Адрес

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе

Выдан

(наименование органа, выдавшего 
документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

№

9

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

10

Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Медицинская деятельность 
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”). Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

11

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Дата

Номер

12

Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, – в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”:

12.1

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Наименование органа (организации), выдавшего документ

Дата

Номер

12.2

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Наименование органа (организации), выдавшего документ

Дата

Номер

12.3

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

13

Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты:

15

Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

** На бумажном носителе (лично)

** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

** В форме электронного документа

“

”

20

г.

(подпись)

№
п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

№
п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях *)

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

6

Копии документов, подтверждающих наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, – высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности “организация здравоохранения и общественное здоровье”, стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, – высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности “социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы”, стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, – высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у индивидуального предпринимателя – высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь – среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет – при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет – при наличии среднего медицинского образования

7

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

9

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

10

Доверенность

Документы сдал 
соискатель лицензии/уполномоченный 
представитель соискателя лицензии:

Документы принял 
должностное лицо Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора)

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата

(реквизиты доверенности)

Входящий №

Количество листов

Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

Наименование медицинского изделия

Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

“

”

20

г.

(подпись)